Plaströr som svetsades ihop utan rätt kunskaper orsakade jättebranden på Lisebergs vattenvärld Oceana. Säkerhetskulturen på byggarbetsplatsen hade flera brister, och händelsen visar hur viktigt det är med riskbedömning utifrån varje enskilt tillfälle. Det menar Brandskyddsföreningen.
Av Pernilla Fredholm
Det är den 12 februari 2024, och bygget av det som ska bli en av norra Europas största vattenparker i sitt slag befinner sig i slutskedet. Vattenrutschkanorna har testkörts under några veckor, bassängerna börjat vattenfyllas och just den här dagen ska attraktionen Rattler testköras.
På morgonen städas insidan av den nedre delen med vatten och såpa. Samtidigt pågår en besiktning i själva bassänghallen.
Klockan 9.30 har besiktningsteamet kommit till den del av bassänghallen där vattenrutschkanorna Masterblaster och Rattler slutar. Flera av personerna som genomför besiktningen känner då en viss lukt som av bränd plast eller stearin, men uppfattar inte att det skulle vara någon fara.
Klockan 9.40 påbörjar två tekniker en manuell testning av brandlarmet. Klockan är 9.55 när den sista testningen av larmet registreras. Strax före klockan 10 går en byggledare upp till våning fem i det torn där alla rutschkanor börjar, för att kontrollera städningen efter helgens arbete.
Några minuter senare hör personerna som arbetar med omledningsrören under Rattler ett ”konstigt brusande ljud”, något de tror är vatten som släppts på. De avslutar arbetet och åker ner med skyliften. Men det brusande ljudet de hört är i själva verket en brand som sprider sig inuti omledningsrören.
Ungefär samtidigt uppmärksammar personal som befinner sig i tornet att det kommer rök från starten av Rattler, och de börjar utrymma. Brandlarmsystemet får en indikering på brand 10.05, men eftersom brandlarmet är i testläge går inget larm igång.
– Detta är en av alla olyckliga omständigheter i den här händelsen. Man hade gjort riskbedömningar för de arbeten som skulle utföras den här dagen, men bedömt att det inte fanns något riskabelt arbetsmoment, säger Håkan Josefsson, utredningsledare på Statens Haverikommission som utrett händelsen.
10.06 larmas räddningstjänsten till platsen och man försöker släcka den kraftiga branden i rutschkanan. Tre rökdykare tar sig in i Oceanas trapphus, eftersom de har fått veta att en person saknas och tros befinna sig i tornet de är på väg upp i. Tornet, varifrån rutschkanorna börjar, är rökfyllt och sikten noll. Med sig har rökdykarna två personer från huvudentreprenören NCC som ska hjälpa till att visa vägen.
Väl framme vid den första ingången förbereder de sig för rökdykning, ropar in utan att få svar och sedan smäller det. Den kraftiga brandgasexplosionen är en trestegsraket som börjar i tornet dit brandgaserna från rutschkanan tagit sig, och följs sedan av två ytterligare explosioner i rutschkanan. I sista stund lyckas rökdykarna och NCC-personalen ta sig ut.
På grund av den stora rasrisken tvingas räddningstjänsten klassa tornet som en svart zon, vilket innebär förbjudet tillträde. Ett nödvändigt beslut, trots att man vet att det troligen finns en person kvar därinne. En vecka senare konstateras att Lisebergs byggledare Patrik Gillholm omkommit i tornet.
Den absolut troligaste orsaken till branden var svetsningen av ett sista omledningsrör. Sådana rör sitter under vattenrutschkanorna för att leda om vatten där farten i kanorna behöver regleras. Metoden som användes är elmuffsvetsning. Där skjuts två PE-rör in i en elmuff av samma material, och sammanfogas genom att rör och elmuff smälts ihop. Det görs genom att virad metalltråd i elmuffen värms upp av ett elsvetsaggregat som kopplas till elmuffen.
När man monterar en elmuff är det viktigt att rören skjuts ihop ordentligt. I det här fallet fick felmarginalen vara max 16 millimeter till centrum av elmuffen. Är det ett för stort avstånd kan det bli en överhettning som leder till en brand. Enligt Haverikommissionens utredning är detta vad som hände; PE-rören täckte inte elmuffens svetszoner så som de skulle, vilket orsakade överhettning.
– Det var troligen på grund av brister i montaget. Att rören dessutom är sammanfogade till ett slutet system gör att de blir som en skorsten. Så när branden hade kommit igång spred den sig väldigt snabbt, säger Håkan Josefsson.
Under byggtiden hade två entreprenörer genomfört arbeten med elmuffsvetsning, dels en underentreprenör till NCC men också Whitewater som även genomförde den sista svetsningen som orsakade branden. Whitewater och Liseberg har uppgett att de inte kände till att det fanns en brandrisk förenad med elmuffsvetsning. NCC och deras underentreprenör säger samma sak.
– Och eftersom man inte känt till brandrisken har man inte heller vidtagit några särskilda riskbegränsande åtgärder, säger Håkan Josefsson.
Varken arbetsledaren eller montörerna från Whitewater hade någon erfarenhet av eller utbildning i elmuffsvetsning och PE-rör, bortsett från hur det fungerade rent tekniskt. En av montörerna uppgav viss erfarenhet, men ingen utbildning. De hade inte heller tagit del av några specifika instruktioner om montaget, eller de risker som fanns om man inte monterade elmuffen på rätt sätt.
Normalt använder Whitewater PVC-rör för att leda om vatten från vattenrutschkanor, och sådana rör limmas ihop. I det här fallet valde man PE-rör, delvis av miljöskäl men också för att det var sådana rör som fanns tillgängliga just då, enligt uppgifter till Haverikommissionen.
– I bruksanvisningen för verktyget till elmuffsvetsning står det att det finns risk för brand, men ger ingen närmare beskrivning om hur brand kan uppstå. Därför har vi också gett Arbetsmiljöverket en rekommendation att vidta åtgärder för att stärka säkerheten vid användning av elmuffsvetsaggregat. Självklart har entreprenörerna ett stort ansvar här, men det skulle absolut underlätta om det blev tydligare vilka risker det finns när det gäller elmuffsvetsning, säger Håkan Josefsson.
Haverikommissionen konstaterar att brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet på byggarbetsplatsen gjorde att arbetet med omledningsrören utfördes utan tillräckliga förutsättningar. Men det har också förekommit andra brister som visar att det systematiska arbetsmiljöarbetet inte fungerat fullt ut. Endast några få av montörerna från Whitewater hade genomgått NCC:s introduktion, vilket var ett krav för att få arbeta på byggarbetsplatsen. Whitewaters personal använde sig inte heller av arbetsplatsens inloggningssystem när arbetena genomfördes.
– Där har Liseberg och NCC brustit. De har redan nu vidtagit vissa åtgärder för att se till att fastställda regler och rutiner följs när det gäller säkerhet. Men det finns mer kvar att göra och alla inblandade har till 23 juni på sig att återkomma med lösningar på våra åtgärdsförslag, avslutar Håkan Josefsson.
På Brandskyddsföreningen ser man med stor oro på att byggsektorn inte kommit längre med säkerhetskulturen på byggarbetsplatser. Dels när det gäller de generella bristerna i det systematiska arbetsmiljöarbetet som Haverikommissionen konstaterat. Men också när det gäller brandfarliga heta arbeten. Elmuffsvetsning är ett arbetsmoment som klassas som svetsarbete som genererar hög värme. Enligt Brandskyddsföreningens regelverk SBF 506 ska det därför riskbedömas som ett brandfarligt hett arbete.
– I utredningen är det ju tydligt att det fanns flera osäkerhetsfaktorer inför det här momentet som borde fått varningsklockorna att ringa hos de ansvariga. Till exempel att ett par företag tackade nej till att utföra svetsningen, delvis på grund av arbetets komplexitet. Whitewaters arbetsledare och montörer hade inte heller den erfarenhet och utbildning som behövdes för elmuffsvetsning, säger Tobias Thrysén, expert brandsäkerhet hos Brandskyddsföreningen.
Riskbedömningen görs i ett team där flera personer tillsammans med en tillståndsansvarig skapar en säkerhetskedja. Om någon i kedjan brister i sitt ansvar eller inte förstår sin roll i samverkan, faller hela säkerhetskedjan och brand kan bli ett faktum, menar Tobias Thrysén. Det ska heller inte vara en enskild entreprenör som ska avgöra om ett arbetsmoment ska betraktas som ett brandfarligt hett arbete. Den tillståndsansvarige ska alltid kontaktas för riskbedömning vid varje specifikt arbete som genererar hög värme.
– Man kan alltså inte utgå från vad en tillverkare säger, för deras instruktioner kan bara säga något generellt och inget om vilka förutsättningar som råder vid just det enskilda tillfället. Varje situation måste bedömas på plats utifrån den unika situationen som råder just här och nu; Hur mycket blåser det? Finns det brännbart material i närheten? Har jag en metod för att se om brännbara gaser bildas, och var de i så fall tar vägen? säger Tobias Thrysén.
Med elmuffsvetsning har temperaturen i plastmaterialet redan höjts, vilket kan orsaka brännbara gaser. Om man sedan behöver svetsa en bit bort längs samma rör, värmer man upp det ännu mer:
– Då måste en ny riskbedömning göras. Kanske visar den att man måste vänta så att röret svalnar innan man fortsätter. Därför är det helt avgörande att man gör en egen riskbedömning för varje moment. Tyvärr har branschen ofta problem att förstå detta, säger Tobias Thrysén.
Säkerhetsarbetet på byggarbetsplatser har stort fokus på arbetsmiljön, vilket är bra. Men det är viktigt att också vara medveten om att det kan behövas ytterligare åtgärder för att successivt säkra byggnadens skydd mot brand. Det gäller inte minst byggnader som i färdigt utförande ska skyddas av sprinkler, då de i regel har ett särskilt dåligt brandskydd innan sprinklersystemet är i drift. Det menar Lars Brodin, expert systematiskt brandskydd på Brandskyddsföreningen.
– I fallet med Oceana hade det verkligen underlättat om brandlarmet varit i funktion. Med facit i hand hade det också varit bra med en brandcellsgräns mellan rutschkanorna och tornet. Det hade minskat risken för ett snabbt brandförlopp och underlättat utrymning, säger Lars Brodin.
Han konstaterar att kompetensen behöver höjas när det gäller brandskydd under byggtid. Om man hanterar frågan redan i samband med upphandling ökar förutsättningarna för att den ska finnas med i alla led under byggprocessen. Här behöver alla aktörer i branschen skärskåda sig själva och titta på vad de kan göra för att bidra till en bättre säkerhetskultur på Sveriges byggarbetsplatser:
– Tyvärr är nog glappet stort mellan policys och verkliga förhållanden i dagsläget, särskilt som det ofta är många olika underentreprenörer som arbetar parallellt. Men just därför är det så otroligt viktigt att alla tar säkerheten på allvar, säger Lars Brodin.
OLYCKSORSAK:
Brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet på byggarbetsplatsen medförde att arbetet med omledningsrören utfördes utan tillräckliga förutsättningar. Det har funnits brister i kunskaper om riskerna med arbetet, utförandet och planeringen. De brandrisker som var förknippade med arbetet identifierades och hanterades därför inte.
Fakta Oceana-branden:
- Vattenparksanläggningen Oceana med en bruttoyta på 13 600 kvadratmeter var kostnadsberäknad till cirka 1,2 miljarder. När branden inträffade var bygget i sitt slutskede.
- En person var länge saknad, och återfanns senare omkommen. Flera andra personer skadades lindrigt i branden.
- Branden startade i anslutning till vattenrutschkanorna, där arbete pågick med elmuffsvetsning.
- Rutschkanorna och det anslutande tornet blev totalförstört liksom delar av byggnadens tak. Men stora delar kunde räddas.
- Brandskydd var installerat, men inte fullt aktiverat eftersom det var en byggarbetsplats.
- Räddningstjänsten larmades 10.06 måndag 12 februari. Fredag 16 februari kl 19.00 avslutades insatsen.
FAKTA BRANDSKYDD PÅ ARBETSPLATS:
- Precis som på andra arbetsplatser behöver arbetet kring brandskydd på en byggarbetsplats ske systematiskt.
- Byggprojekt är särskilt sårbara i slutskedet då mycket resurser har investerats och det mesta är på plats, men alla skyddssystem kanske inte är driftsatta ännu.
- Förutom personsäkerhet behövs också brandskydd som även skyddar egendomen.
- Där behövs exempelvis temporära skyddssystem, kontrollrutiner och bevakning men också att skyddssystemen sätts i drift så fort det är möjligt.
- Många bränder uppstår vid svetsning eller andra typer av heta arbeten och det som antänds är inte sällan plastmaterial. Bästa sättet att hantera risken med heta arbeten är att följa säkerhetsreglerna för brandfarliga heta arbeten på tillfällig arbetsplats (SBF 506:1).
- Brandskyddsföreningen har tagit fram ett regelverk att förhålla sig till under byggtid, under namnet SBF 505.
- Man har även tagit fram handboken Brandsäker Byggarbetsplats, som mer utförligt beskriver hur brandskyddet kan utformas.
Läs mer om Oceanabranden, restvärderäddningen och brandskydd under byggtid
