Annons

Du är här

Eftersom rökdetektorn satt intill ett tilluftdon gick aldrig larmet. Det gjorde att brandmännen möttes av en betydligt kraftigare brand än de förväntat sig. Labbpersonalen hann utrymma i tid, däremot blev lokalerna kraftigt skadade och det tog lång tid in

Mystisk brandutveckling på Mälarsjukhuset

Publicerad26 januari 2015  Text Carina Järvenhag

Räddningstjänst

I januari i år skedde en brand på Mälarsjukhuset i Eskilstuna som satte myror i huvudet på räddningstjänsten. Förklaringen visade sig vara en felaktigt placerad rökdetektor.

När BrandSäkert nästan ett år senare ringer upp brandutredare David Hultman vid Räddningstjänsten i Eskilstuna visar det sig att sjukhusbranden har utmynnat i en föreläsning, som han nu har hållit några gånger.

– Det är ett intressant »case«, säger David Hultman. Det finns dels ovanligt mycket dokumenterad information om händelsen, dels finns det något så unikt som en loggad temperaturövervakning i utrymmet där branden startade.

Branden började på morgonen den 4 januari i hus E27 som är en del av Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Mälarsjukhuset är det största av de fyra sjukhusen i Sörmland. Här görs mer än 100 000 läkarbesök varje år och nästan 3 000 personer arbetar på sjukhuset. Huset där branden började inrymmer dock inte patienter, utan används för labbverksamhet av företaget Unilabs. 

Ett larm inkom till SOS Alarm 8.35 på morgonen och ett par brandbilar med totalt 16 brandmän kom till platsen redan fyra minuter senare, klockan 8.39. Det som genast slog räddningspersonalen var att brandförloppet verkade ha pågått förvånansvärt länge. Detta trots att det fanns rökdetektorer och framkörningstiden var mycket kort.

– Räddningspersonalen var oförberedd på att det brann så kraftigt. En av brandmännen skadade sin hand när han tog i handtaget till utrymmet där det brann. Hela rökdykarhandsken bara smälte ner, säger David Hultman.

Kortslutning i ett kylaggregat

Hans utredning handlar både om brandorsaken och vad som orsakade fördröjningen, som i sin tur gjorde att branden blev så kraftig att brandgaserna spred sig till fyra våningsplan och även till angränsande huskropp. Själva branden kunde dock begränsas till teknikutrymmet där den startade och släcktes ganska enkelt med vatten och kolsyresläckare.

– Vi kunde ganska snabbt konstatera att det var kortslutning i ett kylaggregat som orsakat branden. Hela kylanläggningen var kraftigt bränd och hade lossnat från sina fästen. Det här var dessutom ett kylaggregat som hade krånglat redan några veckor tidigare.

Det förklarar dock inte fördröjningen av larmet. Genom den lyckliga slumpen att temperaturen i rummet hade loggats kunde man se en ökning av temperaturen redan 8.23 på morgonen, men ändå registrerades inte larmet förrän 8.35. 

– Då visade det sig att rökdetektorn var placerad alldeles intill ett så kallat tilluftsdon, vilket innebar att strömmar av frisk luft gjorde att varnaren inte detekterade röken. Anmärkningsvärt är att installationen överlevde den återkommande revisionen, säger David Hultman.

Enligt reglerna måste en rökdetektor sitta minst en meter från ventilation av det här slaget. I det här fallet handlade det enbart om fem centimeter.

– Hur installationer ska utföras beskrivs i regelverket SBF 110 och den här lösningen följer inte regelverket. Det var ren »tur« att branden inte inträffade på en mer känslig avdelning, som en intensivvårdsavdelning, kirurgi eller akutvårdsavdelning.

Gav stora konsekvenser

Nu hade personalen från labben redan börjat evakuerats när räddningstjänsten anlände. Däremot fick branden stora konsekvenser för lokalerna som blev otjänliga för relativt lång tid framöver.

– Vi anmärkte på att brandcellsväggarna var undermåliga, vilket gjorde att brandgaserna lättare spred sig. Det är ett ganska vanligt problem på sjukhus, eftersom det handlar om många olika byggnader som har etablerats under lång tid. Det är också stora verksamheter där mycket folk befinner sig i rörelse.

Vilka lärdomar drar då räddningstjänsten av branden på Mälarsjukhuset? David Hultman betonar att om installationen hade gjorts korrekt hade brandgasutvecklingen inte blivit så kraftig.

– Sjukhusen eller fastighetsägarna kontrakterar ofta externa leverantörer för att installera brandlarm. Då är det viktigt att tydliggöra ansvaret vid felaktiga installationer. Mälarsjukhuset är sedan tidigare förelagt att åtgärda brister i brandcellsgränser och det arbetet pågår, säger David Hultman.

Snabb evakuering

När BrandSäkert ringer upp Unilabs verksamhetschef Lotta Bodin tittar hon just på bilder av de brandskadade lokalerna, inför en fotoutställning på årets julfest.

– Jag minns att det var sot överallt och den stickiga brandlukten fanns kvar länge. Det tog cirka två månader innan lokalerna var helt sanerade. Vi var snabbt igång med ett provisoriskt labb på akutmottagningen, cirka en timme efter evakueringen. Redan samma eftermiddag var vi tillbaka i våra lokaler och startade upp våra ordinarie verksamheter igen. 

Vår utvärdering efteråt visade att inga patienter kom till skada, eller riskerade att komma till skada, säger hon.

Något annat som fungerade väl var evakueringen av personalen. Det var omkring 70–80 personer på plats när branden började, inklusive blodgivare som var där och lämnade blod.

– Vi har regelbundet brandövningar och även en rutin som anger vem som ansvarar för en eventuell utrymning varje dag. Det är man väldigt glad över när en sådan här händelse inträffar, säger Lotta Bodin.

Räddningstjänsten slutsats att det var en felaktigt placerad rökdetektor som gjorde att larmet fördröjdes känner hon inte till. Revisionen av den utfördes av experter från en extern revisionsbyrå.

– Vi gör själva skyddsronder varje kvartal och kontrollerar branddörrar, brandsläckare och utrymningsvägar. Alla avvikelser rapporteras direkt till fastighetsägaren, sjukhusets driftavdelning som ansvarar för brandskyddet i lokalerna, säger Lotta Bodin och fortsätter:

– En annan lärdom av händelsen är att det borde finnas en plan för vad som ska hända efter evakueringen. Personalen kunde ju inte bara lämnas kvar utomhus. Vilka kunde skickas hem? Fanns det någon alternativ lokal? Hur kunde vi hålla vår kundtjänst öppen?

Hon efterlyser också mer direkt information från räddningstjänsten, bland annat om när de kunde få tillträde till lokalerna igen.

– Nu kändes det som om den informationen istället gick till någon central säkerhetschef. Vi hade uppskattat lite handfasta råd om hur vi skulle bete oss i de rökskadade lokalerna, säger hon. 

Mälarsjukhusets brandskyddscontroller Roger Alf tycker att Mälarsjukhuset har ett tillfredsställande brandskydd idag. Sedan branden har bland annat Unilabs lokaler fått ett helt nytt brandlarmssystem. Något som var planerat sedan tidigare. Arbetet med att se över brandcellsväggarna pågår kontinuerligt.

– Som fastighetsägare har sjukhuset ansvaret för det tekniska brandskyddet i lokalerna. Sedan är det också upp till hyresgästerna att se till att eventuella fel och brister rapporteras och åtgärdas. Det måste alltid finnas en balans mellan teknisk utrustning och att personalen vet hur de ska agera i en akut situation, säger Roger Alf.

Slutsatser från brandutredningen:

  • Det fanns bristande brandcellsgränser. En brandcell är ett utrymme i fastigheten som ska motstå en direkt brand ett visst antal minuter utan att brand eller rökgaser sprider sig till angränsande utrymme.
  • Det dröjde 11 minuter innan rökdetektorn larmade, delvis på grund av felaktig placering intill en luftström.
  • Det är anmärkningsvärt att placeringen av rökdetektorn klarade revisionsbesiktningen.
  • Personal jobbade kvar i otjänlig miljö efter branden, vilket medförde att flera fick svårt att andas och fick uppsöka vård.

Nummer 1—2015

Den här artikeln finns med i BrandSäkert № 1—2015.