Annons

Du är här

Detaljerna om branden på HVB-hemmet i Norrtälje

Publicerad24 januari 2014  Text Karin Wandrell

Räddningstjänst

I slutet av augusti förra året omkom tre personer i en brand på ett HVB-hem i Norrtälje. Brandförloppet var mycket hastigt samtidigt som Norrtälje Räddningstjänst befann sig i ett läge där två livräddande insatser skulle ske simultant.

Strax efter midnatt den 27 augusti gick automatlarmet från HVB-hemmet (hem för vård och boende för vuxna med särskilda psykiatriska behov) på Gransätersgatan i Norrtälje. Tio minuter tidigare hade räddningsstyrkan kallats ut på ett annat larm som gällde ett drunkningstillbud i sjön Erken. Kvar på stationen fanns endast det yttre befälet.

– Det är ytterst ovanligt och olyckligt att två livräddande insatser sker samtidigt. Samtidiga larm förekommer ofta, men då är det lättare att prioritera vilket som har högst dignitet. Här hade båda samma tyngd tyvärr, säger Lars Anderman, räddningschef i Norrtälje som denna natt också hade chefsberedskap för Gotland, Stockholm och Norrtälje. 

Redan inom den första minuten efter det att automatlarmet på hemmet hade gått ringde en granne till SOS och rapporterade att det brann kraftigt i huset. Eftersom Norrtälje redan var ute på uppdrag larmade SLRC i Lindvreten (Stockholms Läns räddningscentral) ut deltidsstationerna Rimbo och Älmsta, men någonting gick snett. Älmsta blev aldrig utlarmat vilket upptäcktes först efter 20 minuter. Det hann också gå fem minuter innan operatörerna på SSRC i Täby (Storstockholms räddningscentral) larmade det yttre befälet på Norrtälje Räddningstjänst eftersom de i stressen hade glömt bort att han var kvar på stationen.

– Det tog det ungefär fyra minuter för vårt yttre befäl, Fredrik Lager, att ta sig till Gransätersgatan där han sedan var ensam brandman en kvart innan styrkan från Rimbo var på plats, säger Lars Anderman. Då brann det för fullt i den gamla trävillan och det fanns uppgifter om att tre eller fyra personer fortfarande befann sig i huset.

Omskakande upplevelse

När Fredrik Lager kom till brandplatsen fanns redan polis, ambulanspersonal, grannar och andra där. En boende i huset stod i fönstret på översta våningen, men inga resurser på plats fanns för att hjälpa honom. Fredrik Lager och en anställd på HVB-hemmet försökte ändå ta sig in i huset för att rädda honom, men eftersom trapphuset var rökfyllt blev de tvungna att avbryta. Nio boende och två ur personalen hade lyckats utrymma på egen hand och fördes till sjukhus med lindriga skador.

När Rimbostyrkan anlände gjordes under riskabla omständigheter nya försök att rädda mannen med hjälp av rökdykare, men han hade vid det laget lämnat rummet och gick inte att hitta. Eftersom huset vid det här laget var helt övertänt tvingades Fredrik Lager fatta ett tufft beslut att avbryta räddningsförsöken och släckningsarbetet för att istället försöka rädda de omkringliggande byggnaderna.

– Det var en lång insats som varade från midnatt på tisdag till klockan halv åtta på torsdagskvällen, säger Lars Anderman. Hade det bara rört sig om en brinnande byggnad hade vi kunnat riva ner den och släcka effektivt, men nu var vi tvungna att göra det med eftertanke så att de personer som omkom kunde hittas.

Brandorsak okänd

Själva branden startade troligen ovanför entrén till huset där det fanns ett rökrum i form av en inglasad balkong. Enligt de som drev hemmet fick inget brännbart förvaras där.

– Men någonting har fått ett väldigt hastigt brandförlopp, säger Lars Anderman. Jag kan inte se någon naturlig förklaring till ett så kraftigt och snabbt händelseförlopp, men polisen i Norrtälje har inte hittat några bevis för att branden skulle vara anlagd så orsaken är klassad som okänd.

Det gamla trähuset från 1915 bestod av fyra plan med inredd vind och källare i suterräng. Det invändiga trapphuset, där varje våningsplan var avskilt med självstängande dörrar, låg relativt nära anslutningen till den utvändiga utrymningstrappan.

– Kanske det hade slutat annorlunda om utrymningstrappan hade suttit på husets kortsida med utrymning via fönstren istället, men den ansågs antagligen lättare att nå via den inglasade balkongen, säger Lars Anderman.

Hela huset var försett med rökdetektorer och verksamheten uppfattades ha ett bra SBA (systematiskt brandskyddsarbete) vid de tillsyner som tidigare hade gjorts.

I efterhand bedömer Lars Anderman att utfallet inte hade kunnat bli annorlunda och att det inte hade gjort någon skillnad om Norrtälje Räddningstjänst hade funnits på plats från början.

– Samtidigt måste jag ställa mig frågan om det verkligen fanns ett skäligt brandskydd som vi har sagt efter våra tillsyner när branden fick ett så hastigt förlopp och tre personer omkom. Det är inte givet att den bedömningen var rätt med de fakta vi har idag.

Många lärdomar att dra

Statens Haverikommission beslutade tidigt att göra en utredning som beräknas vara klar i slutet av året, något Lars Anderman välkomnar. Norrtälje Räddningstjänst bad även Uppsala Brandförsvar att göra en insatsuppföljning, en utredning som blev klar i januari.

Ett par slutsatser som dras där är att det var ett bra beslut att inte vända tillbaka styrkan från Norrtälje som var på väg till drunkningstillbudet och att fördröjningen av larmen till yttre befäl och styrkan från Älmsta troligen inte hade någon betydelse när det gällde att rädda liv.

I rapporten ger Uppsala Brandförsvar även ett antal rekommendationer. Den första är att avvikelser vid utalarmering ska rapporteras och hanteras systematiskt.

– Det är en viktig komponent, särskilt eftersom vi har två centraler, säger Lars Anderman. Automatlarmen går till SLRC där de läggs in i ett gemensamt system för att sedan larmas ut. Ledningsoperatörerna för de traditionella SOS-samtalen sitter på SSRC. De pratar med varandra dagligen, men det är särskilt viktigt att det sker systematiskt när det gäller händelser som ligger i gränssnittet för bådas verksamhet. Annars hamnar det lätt mellan stolarna. I det här fallet trodde till exempel båda att Älmsta var larmat fast ingen kvittens gick fram. Här borde någon kanske ha reagerat tidigare.

En annan rekommendation tar upp betydelsen av att kontinuerligt öva yttre befäl och första insats-personer på att vara ensamma på skadeplats under ett inledningsskede.

– Det är en utmaning som vi har fått ett tragiskt exempel på i och med denna händelse, säger Lars Anderman. Rapporten tar upp vikten av att befälet inte »fastnar« i en svår situation som inte går att påverka, utan istället fokuserar på andra möjligheter, något Fredrik Lager gjorde genom att inte stanna kvar utanför det fönster där en person syntes.

Öppen och transparent

En tredje rekommendation är att sträva efter övertydlighet vid ordergivning och ordermottagning, både vid övningar och räddningsinsatser. Vid branden i Norrtälje uppfattade till exempel personalen från Rimbo ordern »livräddning via utskjuts­stege« olika. Vissa tolkade det som att en rökdykarinsats skulle göras medan andra uppfattade det som att stegen skulle resas, men att ingen invändig insats skulle ske.

– En annan sak jag skulle vilja nämna är sättet att hantera media, säger Lars Anderman. Vi bestämde oss redan innan första presskonferensen för att vara öppna och transparenta och redovisa allt material som fanns. Men vi valde också att säga att vi inte ville ha några diskussioner där och då om rätt bemanning och rätt förutsättningar utifrån verksamhetsansvaret, utan bad istället media att fokusera på oss, vilket de också gjorde. Ett beslut jag tror var helt rätt. Skuldfrågan ska inte hanteras dagen efter en tragisk dödsolycka.

Nummer 1—2014

Den här artikeln finns med i BrandSäkert № 1—2014.